Condițiile și procedurile pentru obținerea îngrijirilor medicale la domiciliu prin sistemul public

Pacienții care nu se pot deplasa la cabinet pot beneficia, în condițiile prevăzute de legislație, de consultații sau de îngrijiri medicale acasă prin sistemul public de sănătate. În timp ce vizitele medicului de familie sunt accesibile inclusiv persoanelor neasigurate înscrise pe lista sa, decontarea serviciilor oferite de furnizorii specializați necesită calitatea de asigurat, o recomandare și îndeplinirea criteriilor de eligibilitate.

Primul pas pentru pacient și familie este clarificarea tipului de ajutor medical necesar, etapă esențială pentru accesarea serviciului potrivit și a procedurii de solicitare. Sistemul este reglementat prin Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, care face distincția între consultațiile la domiciliu efectuate de medicul de familie, parte din asistența medicală primară, și pachetul de îngrijiri medicale la domiciliu. Aceste din urmă sunt intervenții precum administrarea tratamentelor sau îngrijirea plăgilor, realizate de furnizori aflați în contract cu casele de asigurări.

Această distincție este relevantă pentru persoanele neasigurate, deoarece accesul la o consultație acasă în cadrul pachetului minimal nu oferă automat dreptul la întregul pachet de îngrijiri destinat asiguraților. Consultațiile la domiciliu sunt acordate persoanelor înscrise pe lista medicului de familie, în programul dedicat acestor vizite. Aceste prevederi sunt aplicabile atât pentru pachetul minimal, accesibil și neasiguraților, cât și pentru pachetul de bază.

Pentru îngrijirile la domiciliu din pachetul de bază, eligibilitatea este determinată de gradul de autonomie al asiguratului, serviciile fiind acordate exclusiv pentru statusul de performanță ECOG 3 sau 4. Astfel, diagnosticul nu este suficient pentru acordarea serviciilor; medicul trebuie să stabilească necesitatea intervențiilor și să consemneze încadrarea funcțională specifică.

Recomandarea medicală, întocmită pe formularul Anexa 31 C, poate fi emisă de medicul de familie, de specialistul din ambulatoriu sau de medicul din spital, cu condiția ca aceștia să aibă contract cu casele de asigurări. Formularul trebuie să includă diagnosticul, statusul ECOG și periodicitatea serviciilor. Casele de asigurări nu decontează recomandările incomplete sau cele în care este nominalizat furnizorul care va prelua cazul. Dacă recomandarea este eliberată la externare din spital, aceasta trebuie însoțită de copia scrisorii medicale sau a biletului de externare. Casa de asigurări verifică corespondența dintre intervențiile recomandate și cele din documentul de externare înainte de a certifica numărul de zile.

Pachetul de bază cuprinde monitorizarea parametrilor fiziologici, administrarea medicamentelor, îngrijirea sondelor urinare, a plăgilor, escarelor și stomelor, precum și manevre pentru prevenirea complicațiilor asociate imobilizării. Acestea sunt acordate strict în funcție de indicația medicală. De asemenea, sunt prevăzute kinetoterapia individuală, logopedia, drenajul limfatic manual sau recoltarea de produse biologice. Anumite proceduri impun cerințe specifice de personal; de exemplu, kinetoterapia trebuie realizată de un fizioterapeut care își desfășoară legal activitatea la furnizorul de îngrijiri.

Durata îngrijirilor medicale la domiciliu este stabilită de medic, în limita de 90 de zile în ultimele 11 luni. Pentru copiii sub 18 ani și persoanele cu afecțiuni oncologice, plafonul este de 180 de zile în același interval. În cazul în care acești beneficiari primesc și servicii paliative acasă, limita cumulată pentru cele două categorii poate ajunge la 300 de zile. Un episod de îngrijire poate cuprinde maximum 15 zile, cu posibilitatea de extindere până la 30 de zile în situații justificate medical. Fiecare etapă necesită o nouă recomandare. Plafonul se calculează doar pe baza zilelor în care serviciile au fost efectiv acordate, în cazul în care intervențiile nu au avut loc în zile consecutive.

Recomandarea se depune la casa de asigurări de sănătate, care certifică numărul de zile disponibile și oferă lista furnizorilor contractați. Procedura poate fi inițiată și de către un aparținător sau un împuternicit. Conform formularului Anexa 31 C, asiguratul trebuie să se prezinte la casa de asigurări și la furnizor în maximum 5 zile lucrătoare de la emitere. Recomandarea are o valabilitate de 30 de zile calendaristice (fără ziua emiterii), interval în care trebuie să înceapă îngrijirile. Dacă termenul expiră fără preluarea cazului și starea pacientului necesită în continuare asistență, este necesară o nouă recomandare.