Sindromul Ovarian Metabolic Poliendocrin (PMOS): abordarea nutrițională și impactul asupra fertilității

Sindromul ovarelor polichistice (PCOS) a fost redenumit internațional, în mai 2026, în sindrom ovarian metabolic poliendocrin (PMOS). Această schimbare de denumire, propusă printr-un consens internațional publicat în The Lancet, reflectă natura multisistemică a afecțiunii, care afectează sănătatea endocrină, metabolică, reproductivă și psihologică, depășind simpla funcție ovariană. Redenumirea internațională adoptată în mai 2026 reflectă mai fidel caracterul multisistemic al afecțiunii, ale cărei implicații depășesc funcția ovariană și cuprind sănătatea endocrină, metabolică, reproductivă și psihologică. Denumirea Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome a fost adoptată pentru a reflecta complexitatea endocrino-metabolică și caracterul heterogen al manifestărilor clinice. Consensul internațional publicat în The Lancet în 2026 propune denumirea Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome tocmai pentru a reflecta complexitatea endocrino-metabolică și caracterul heterogen al manifestărilor clinice. Referință către studiul din The Lancet 2026 privind denumirea PMOS. Referință către actualizarea terminologică 2026 de la International PCOS Network / Monash University.

Narcisa Covataru, dietetician clinician specializată în managementul nutrițional al afecțiunilor endocrine, metabolice și reproductive, a detaliat abordarea medicală a PMOS, subliniind diferențele dintre terapiile medicale nutriționale și intervențiile dietetice restrictive.

Motivul prezentării la consultație nu este întotdeauna infertilitatea; pacientele pot solicita evaluări pentru creștere ponderală progresivă, dislipidemie, tulburări glicemice, acnee, hirsutism, fatigabilitate, somn neodihnitor sau dificultăți psihologice. Pot apărea, de asemenea, comportamente alimentare dezadaptative și fenomenul de „food noise” (preocupare alimentară persistentă), alături de anxietate sau depresie.

Afecțiunea prezintă o variabilitate fenotipică importantă pe tot parcursul vieții, de la adolescență până la tranziția menopauzală. Manifestările pot varia de la disfuncție ovulatorie la greutate normală, până la obezitate abdominală, dislipidemie și modificări ale metabolismului glucidic, fără simptome dermatologice.

Ghidul internațional din 2023, actualizat terminologic în 2026, recomandă evaluarea cardiometabolică, a sănătății psihologice și a riscului de apnee obstructivă în somn. Conduita terapeutică trebuie adaptată individual în funcție de fenotip, comorbidități, vârstă și obiectivele pacientei. Referință către Ghidul Internațional 2023 pentru managementul PCOS/PMOS.

Deși scăderea ponderală este adesea recomandată, aceasta nu este întotdeauna suficientă pentru gestionarea PMOS. Reducerea greutății poate ignora mecanismele endocrine și metabolice implicate. PMOS se asociază cu un risc crescut de diabet zaharat de tip 2, alterarea toleranței la glucoză și dislipidemie, riscuri care persistă chiar și la femeile fără obezitate. Insulinorezistența este o caracteristică fiziopatologică majoră, însă nu este prezentă identic la toate pacientele și nu poate fi diagnosticată exclusiv prin aspectul corporal. La pacientele cu exces ponderal, slăbirea poate îmbunătăți parametrii metabolici și reproductivi, dar nu garantează normalizarea profilului androgenic sau restabilirea ovulației. În cazul pacientelor normoponderale, intervenția vizează optimizarea compoziției corporale, a capacității fizice și a comportamentelor alimentare. Intervențiile asupra stilului de viață sunt recomandate tuturor femeilor cu PMOS, indiferent de indicele de masă corporală (IMC). Succesul terapeutic este evaluat printr-un set de indicatori obiectivi, nu doar prin diferența de greutate.

Pacientele normoponderale pot fi subevaluate din punct de vedere metabolic. Absența obezității, a acneei sau a hirsutismului nu exclude prezența hiperandrogenismului biochimic, a disfuncției ovulatorii sau a riscurilor cardiometabolice. Evaluarea necesită analiza istoricului menstrual, a datelor biochimice, a distribuției adipozității și a stilului de viață, deoarece un IMC normal nu garantează un profil metabolic favorabil. Este necesară o atenție sporită pentru pacientele cu istoric de restricții alimentare repetate, aport energetic insuficient sau activitate fizică dezechilibrată, fiind necesar diagnosticul diferențial pentru amenoreea hipotalamică funcțională. Recomandarea automată a unui deficit caloric pentru pacientele normoponderale poate fi contraproductivă. Terapia nutrițională trebuie să prioritizeze adecvarea aportului energetic și sustenabilitatea comportamentelor.

O dietă de scurtă durată (30 de zile) nu este considerată o intervenție terapeutică suficientă pentru PMOS. Terapia medicală nutrițională este un proces clinic structurat care include evaluarea, identificarea problemelor, formularea diagnosticului nutrițional, stabilirea obiectivelor, implementarea și monitorizarea răspunsului, spre deosebire de prescrierea unui meniu temporar. Într-o afecțiune cronică, obiectivele evoluează: de la managementul ponderal și metabolic, la optimizarea preconcepțională și adaptarea la nevoile gestaționale. Factori precum somnul, stresul profesional sau tratamentele medicamentoase impun reevaluări periodice a conduitei. În funcție de complexitate, intervenția poate fi structurată pe o perioadă de șase până la opt luni pentru a permite consolidarea modificărilor comportamentale. Obiectivul este ca pacienta să înțeleagă mecanismele recomandărilor și să devină autonomă în deciziile alimentare, evitând restricțiile rigide.

Evaluarea clinică și nutrițională inițială presupune integrarea multiplei istorice. Analiza inițială cuprinde evoluția ciclurilor menstruale, manifestările hiperandrogenismului, istoricul familial de diabet și boli cardiovasculare, somnul, activitatea fizică, sănătatea psihologică și comportamentele alimentare. Evaluarea antropometrică include IMC, circumferința abdominală și distribuția țesutului adipos. La adolescente, se analizează dinamica creșterii și contextul psihosocial; ecografia ovariană și AMH nu sunt recomandate pentru diagnostic în această etapă. Testul oral de toleranță la glucoză (OGTT) cu 75 g este metoda cea mai precisă pentru identificarea tulburărilor glicemice la femeile cu PMOS, indiferent de IMC, fiind recomandată evaluarea statusului glicemic la diagnostic și reevaluări periodice. Determinările uzuale ale insulinei și indicele HOMA-IR au limitări și nu sunt recomandate pentru utilizarea clinică de rutină. Managementul poate necesita o echipă multidisciplinară formată din endocrinologi, ginecologi, diabetologi, cardiologi, nefrologi sau psihiatri.

Intervenția nutrițională este individualizată în funcție de necesitățile pacientei. Planul se bazează pe necesarul energetic, calitatea carbohidraților, aportul proteic, fibrele, profilul lipidelor și deficiențele nutriționale, abordând simultan regularitatea meselor, somnul, stresul și activitatea fizică. Ghidul internațional din 2023 nu recomandă un tip anume de dietă ca fiind superior. Strategii precum dieta ketogenică, cele foarte sărace în carbohidrați sau postul intermitent nu sunt obligatorii sau universal eficiente. Eficiența este măsurată prin raportare la obiectivele inițiale: greutate, circumferință abdominală, profil lipidic, status glicemic și aderența la intervenție. În cazurile reproductive, se corelează progresul nutrițional cu ovulația și ciclurile menstruale. Regularizarea menstruațiilor nu confirmă automat ovulația, care necesită monitorizare ecografică sau progesteron seric. De asemenea, o concentrație crescută de hormon anti-Müllerian (AMH) nu indică neapărat o calitate superioară a ovocitelor. Monitorizarea permite distingerea între răspunsul metabolic, ameliorarea reproductivă și alte obiective de sănătate.

Terapia nutrițională joacă un rol în pregătirea pentru sarcină și evaluarea cuplului. Optimizarea sănătății preconcepționale implică evaluarea statusului glicemic, a tensiunii arteriale, a profilului nutrițional, a calității alimentației, a somnului și a activității fizice. Suplimentarea cu acid folic se stabilește conform recomandărilor obstetricale. Este recomandată efectuarea testului OGTT înainte de concepție sau tratamente de fertilitate din cauza riscului crescut de hiperglicemie în sarcină. Infertilitatea nu este atribuită automat doar disfuncției ovulatorii materne; sunt evaluate și factorii masculini, tubari sau uterini. Se recomandă evaluarea și, eventual, intervenția dietetică și pentru partener. Abordarea integrată recunoaște importanța sănătății ambilor parteneri și completează tratamentele de reproducere asistată.

Se analizează capacitatea terapiei nutriționale de a contribui la sarcini spontane. Intervențiile asupra stilului de viață pot îmbunătăți parametrii metabolici și funcția ovulatorie, însă aceste rezultate sunt distincte de rata nașterilor vii. În cercetări exploratorii pe loturi restrânse coordonate de Narcisa Covataru, s-au observat sarcini spontane la pacientele cu o aderență de cel puțin 80% la intervenția nutrițională. Aceste date sunt interpretate ca argumente pentru monitorizarea sistematică, nu ca promisiuni de succes.

Un caz clinic a implicat o pacientă cu PMOS cu program de lucru nocturn și stres ridicat, unde evoluția reproductivă nu era satisfăcătoare în ciuda terapiei nutriționale și medicamentoase. După reorganizarea activității profesionale (reducerea programului la 4-6 ore zilnic) și prioritizarea recuperării și a somnului, pacienta a obținut o sarcină spontană după aproximativ cinci luni de terapie medicală nutrițională și îngrijire multidisciplinară. Cazul evidențiază impactul ritmului circadian și al condițiilor de viață peste simplul aport caloric.

Există protocoale specifice pentru pacientele care se pregătesc de fertilizare in vitro (FIV). Pregătirea nutrițională pentru FIV vizează optimizarea statusului glicemic, adecvarea proteinelor și a energiei, corectarea deficiențelor și managementul metabolic, fără a impune obiective ponderale arbitrare. Pacientele normoponderale au nevoi nutriționale specifice, în timp ce la cele cu obezitate se evaluează raportul beneficiu-risc al scăderii în greutate înainte de procedură. Vârsta reproductivă și rezerva ovariană sunt critice; nu este justificată amânarea procedurilor de fertilizare doar pentru atingerea unei anumite greutăți dacă timpul reproductiv este limitat. Terapia nutrițională trebuie să optimizeze starea preconcepțională, nu să fie o barieră pentru accesul la tratamentele de fertilitate.

Structura intervenției pe termen mediu urmează etape precise. Prima etapă a programului de șase-opt luni cuprinde evaluarea inițială, identificarea problemelor cardiometabolice și stabilirea indicatorilor de monitorizare. În primele 2-3 luni se implementează modelul alimentar și activitatea fizică. La 3-4 luni se reevaluează răspunsul metabolic și antropometric, în colaborare cu medicii specialiști pentru parametrii endocrini. Ultimele luni sunt dedicate optimizării sănătății preconcepționale și autonomiei alimentare. Monitorizarea poate fi extinsă în prezența diabetului, dislipidemiei sau a infertilității. Acest parcurs este o modalitate de organizare adaptată complexității cazului, nu un protocol universal impus de ghiduri. Un program terapeutic eficient trebuie să identifice clar problema, intervenția utilizată, parametrii modificați și obiectivele neatinse.

Conceptul de remisie trong PMOS este analizat critic. Se poate vorbi despre ameliorarea sau controlul manifestărilor endocrine și reproductive, cum ar fi normalizarea statusului glicemic sau reluarea ovulației. Aceste rezultate nu reprezintă o vindecare definitivă, deoarece nu există criterii universal acceptate pentru remisiunea completă a PMOS, iar evoluția variază cu vârsta și tranzițiile reproductive. Precizia în comunicarea rezultatelor (ex: remisia unei tulburări metabolice specifice) este esențială pentru gestionarea așteptărilor pacientelor. Scopul terapiei este controlul clinic optim, reducerea riscurilor modificabile și îmbunătățirea calității vieții.

Recomandări pentru femeile care nu au obținut rezultate prin diete anterioare. Lipsa rezultatelor ponderale nu înseamnă absența opțiunilor terapeutice; este necesară reanaliza aderenței, a comorbidităților și a corectitudinii evaluării inițiale. Nu toate manifestările răspund la modificările stilului de viață, fiind uneori necesară optimizarea tratamentului endocrinologic sau evaluarea sănătății psihologice.